Con il rischio di progressione della malattia cutanea a carcinoma a cellule squamose che, seppur basso, è indipendente da spessore e dimensione delle lesioni, è consigliato trattare tutti i casi ponendo particolare attenzione ai pazienti over 60.
La gestione della cheratosi attinica, malattia cutanea di interesse oncologico per il suo potenziale di progressione a carcinoma a cellule squamose invasivo, mette il medico di fronte a un’ampia scelta di trattamenti farmacologici: dai farmaci per via topica, consigliati soprattutto per le lesioni multiple, alle terapie contro le lesioni singole. La scelta è dettata principalmente dalla tipologia delle lesioni, ma anche dalle preferenze del paziente, dal momento che spesso si tratta di anziani, over 60, che hanno bisogno di particolare attenzione e non solo per le comorbidità cui possono essere affetti1.
La cheratosi attinica è un neoplasma dei cheratinociti che si manifesta, generalmente, sulla cute esposta al sole. Più della metà dei pazienti presenta da una a cinque cheratosi attiniche e più di tre quarti ha lesioni a viso e collo2. Con il consolidamento delle conoscenze su patogenesi e prognosi, si consiglia di trattare tutte le cheratosi attiniche e, qualora fossero presenti lesioni multiple, anche la pelle intorno, apparentemente sana1, ma “che presenta già danni genetici UV-indotti, nota come campo di cancerizzazione”, come ha spiegato Maria Concetta Fargnoli, Professoressa dell’Università degli Studi de L’Aquila, in un’intervista sulla malattia cutanea.
Le lesioni isolate vengono, di solito, rimosse in modo meccanico o distrutte termicamente con crioterapia o con calore (laserterapia e elettrochirurgia), mentre la rimozione chirurgica ha un ruolo limitato. L’unica terapia topica disponibile per il trattamento target delle lesioni è una combinazione di 5-fluorouracile a bassa concentrazione, 0,5%, e acido salicilico al 10%1.
Le terapie per il campo di cancerizzazione, invece, includono farmaci, trattamenti ablativi fisici e peeling chimici1. Per quanto riguarda i trattamenti farmacologici, il 5-fluorouracile (5-FU), un analogo della pirimidina che inibisce l’enzima timidilato sintasi provocando citotossicità, è usato a concentrazioni maggiori e il trattamento agisce in modo selettivo sulle lesioni, con l’effetto citotossico che è più marcato sulle cellule in rapida crescita1. L’Imiquimod è invece un agonista del recettore 7 toll-like che stimola la risposta immunitaria e induce la produzione di citochine, selettivamente dirette contro i cheratinociti mutati. Tra i trattamenti farmacologici in uso è presente il diclofenac sodico, un antiinfiammatorio non steroideo commercializzato in acido ialuronico che esercita un’ azione inibitoria sulle ciclossigenasi e una relativa riduzione delle concentrazioni di prostaglandine1. Quest’ultimo, così come gli altri trattamenti topici sopra citati, sono rimborsabili sulla base della nota 95 di AIFA.
Recentemente l’EMA ha dato l’ok a tirbanibulin, che potrebbe arrivare a breve in Italia, un inibitore della chinasi Src che blocca la polimerizzazione della tubulina, collegata alla comparsa delle cheratosi e alla sua progressione a carcinoma a cellule squamose invasivo1.
In ogni caso, è bene sottolineare che nella pratica clinica, i trattamenti diretti al campo di cancerizzazione e quelli contro le singole lesioni vengono spesso combinati1. Per quel che riguarda la gestione dei pazienti over 60 c’è invece da sottolineare che, spesso, il primo compito del medico è quello di motivare il paziente a trattare le cheratosi attiniche, sia perché sottostima il rischio di progressione a cancro, sia perché è meno predisposto al trattamento in quanto meno infastidito da dolore, sanguinamento ed aspetti estetici1.
In questa popolazione di pazienti, dunque, è importante trovare una terapia ad elevata e sostenuta efficacia, che riduca il rischio di progressione a cancro e la probabilità di aver bisogno di un nuovo trattamento1. Diventa fondamentale puntare all’aderenza terapeutica per tutta la durata del trattamento; aderenza che solitamente si ottiene unendo aspettative, bisogni e preferenze del paziente che, in genere, vuole mantenere le attività quotidiane e predilige una facilità di applicazione delle terapie, una breve durata del protocollo e una ridotta frequenza dei trattamenti1. In questo contesto, “creare un buon rapporto medico-paziente, mirando a una terapia personalizzata, è fondamentale per raggiungere gli obiettivi terapeutici” come sottolineato dalla Professoressa Fargnoli.
Riferimenti:
- Calzavara-Pinton P. et al., Topical Pharmacotherapy for actinic keratoses in older adults. Drugs & Aging (2022) 39:143-152
- Del Regno L. et al., A review of existing therapies for actinic keratosis: current status and future directions. Am J Clin Dermatol (2022) – doi: 10.1007/s40257-022-00674-3
